Страницы 49-55
ВСЕ СТАТЬИ
УГОЛОВНЫЙ ПРОЦЕСС
И КРИМИНАЛИСТИКА
Е. Б. СЕРОВА, О. А. ВОРОНКОВА УДК 343.98
К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ПОВТОРНЫХ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО УГОЛОВНЫМ ДЕЛАМ
О ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ
Ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, превратившееся в современных условиях в весьма серьезную социальную проблему, влечет за собой широкий общественный резонанс, снижает авторитет здравоохранения, существенным образом нарушает конституционные права граждан. Случаи причинения вреда здоровью или даже гибели людей вследствие различного рода врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи достаточно распространены на практике, и каждый из них требует тщательного исследования, правовой оценки и принятия процессуального решения о возбуждении уголовного дела или об отказе в его возбуждении. Это тем более актуально, что многие преступления медицинских работников, несмотря на очевидность наступивших последствий, носят латентный характер, а если и выявляются, то привлечение виновного лица к ответственности подчас затруднено.
Наибольшее внимание правоприменителя должны привлекать факты внезапной смерти граждан в стационарах без очевидных причин летального исхода лечения. По каждому такому случаю правоохранительными органами должна быть проведена тщательная проверка с вынесением законного процессуального решения. При отсутствии состава преступления в действиях медицинских работников и должностных лиц лечебных учреждений нередко встает вопрос о их гражданско-правовой ответственности. Данное обстоятельство свидетельствует о необходимости максимально внимательного изучения прокурором как материалов проверки заявления (сообщения) о ятрогенном преступлении, так и материалов уголовного дела на всех стадиях уголовного судопроизводства.
При исследовании преступления, совершенного при оказании медицинской помощи, следователи и прокуроры испытывают определенные трудности. Это обусловлено, во-первых, тем, что изучение и оценка собранной по делу информации предполагают использование большого понятийного аппарата, не являющегося традиционным для работников правоохранительных органов, во-вторых, незнанием особенностей расследования преступлений этой группы, сложностью формирования доказательственной базы(1).
При оказании медицинской помощи медицинскими работниками могут быть совершены различные неумышленные преступления, которые в литературе принято называть ятрогенными(2). Кроме того, в
Стр.49
отдельных случаях требуется решить вопрос о наличии в деянии виновного лица признаков преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ(1). Независимо от квалификации деяния важное место в системе доказательств по уголовному делу занимают заключения судебных экспертиз, прежде всего судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи. В связи с этим перед прокурором при оценке материалов уголовного дела всегда стоит задача оценки результатов применения специальных знаний в области медицины. Между тем, как отмечал в свое время Ф. Ю. Бердичевский, не имея четкого представления о специфике профессиональных нарушений, допускаемых медиками, и испытывая значительные трудности в их уголовно-правовой оценке, следователи, прокуроры и судьи часто перекладывают ряд своих функций на учреждения здравоохранения и экспертные комиссии судебных медиков, что в значительной мере объясняется недостаточным вниманием юридической науки к проблемам уголовной ответственности медиков за профессиональные правонарушения(2). Усу-губляет ситуацию то обстоятельство, что серьезным препятствием в выявлении и расследовании ятрогенных преступлений является профессиональная солидарность медиков. Поскольку основными критериями оценки правомерности медицинских действий служат положения самой медицинской науки и практики, это создает ситуации корпоративного противодействия со стороны медиков на всех стадиях уголовного преследования виновных лиц(3).
По нашему мнению, для успешного осуществления уголовного преследования не только следователь, но и прокурор должны представлять механизм развития патологического процесса, приведшего к смерти или причинению тяжкого вреда здоровью больного, уметь выделять ключевые факторы и причины развития негативного сценария течения болезни, отсекать второстепенные нарушения, не повлиявшие на неблагоприятный исход болезни, и проследить причинно-следствен-ную связь между действиями установленного медицинского работника и наступившими последствиями, имеющими уголовно-правовое значение. Для исследования указанных обстоятельств наряду с прочим необходимо использовать специальные знания в различных областях медицины, перечень которых зависит от конкретных обстоятельств каждого инцидента.
Наиболее распространенной формой их использования в данном случае является судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи, которая является по своей природе комиссионной экспертизой. Анализ заключения подобной экспертизы позволяет не только правильно решить вопрос о том, кто именно из медицинских работников виновен в наступлении неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи, но и отграничить виновные действия от фактов невиновного причинения смерти или наступления смерти по причинам, не обусловленным медицинскими манипуляциями. Такая экспертиза требует тщательной подготовки, в том числе путем проведения комплекса следственных действий, а потому должна назначаться после возбуждения уголовного дела(4).
На стадии возбуждения уголовного дела информация о признаках преступления может быть получена из иных источников, включая объяснения осведомленных лиц,
Стр.50
заключение судебно-медицинской экспертизы (в том числе танатологической), осмотры предметов и документов и т. п. Отметим, что по каждому случаю ятрогенного воздействия, особенно окончившегося летальным исходом, в лечебном учреждении проводится служебная проверка, материалы которой тоже могут дать криминалистически значимую информацию. Та-кую проверку осуществляет специально создаваемая комиссия высококвалифицированных врачей. Они дают заключение о наличии или отсутствии ошибок в действиях медицинского работника, в отношении которого проводится проверка. Однако материалы подобных «внутрибольничных расследований» носят лишь ориентирующий характер и требуют тщательной и всесторонней проверки, и нередко их результаты не совпадают в дальнейшем с выводами судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи(1).
Как указано в ст. 2 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», задачей государственной судебно-экспертной деятельности является оказание содействия судам, судьям, органам дознания, лицам, производящим дознание, следователям в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний. Однако далеко не всегда данная задача решается на практике быстро и однозначно. По данным ряда исследователей, по каждому второму выявленному ятрогенному преступлению проводилось от двух до четырех судебных экспертиз(2).
Многочисленные научные работы по вопросам противодействия ятрогенной преступности затрагивают весьма широкий спектр проблем, чему способствует бесчисленное разнообразие возникающих в практической деятельности ситуаций. Достаточно часто в поле зрения исследователей попадают вопросы назначения и оценки заключений судебных экспертиз. Так, предлагается нормативно закрепить перечень вопросов, подлежащих разрешению в ходе производства судебной экспертизы качества медицинской помощи; критерии формулирования дополнительных вопросов при назначении судебно-меди-цинской экспертизы; перечень необходимых предметов и документов, которые должны предоставляться следователем при назначении экспертизы в обязательном порядке. Предполагается, что реализация данных положений позволит, во-первых, проводить судебно-медицинские экспертизы на более доказательном, а значит, более высоком уровне, что положительно скажется на качестве предварительного следствия и правосудия в Российской Федерации; во-вторых, сократит время на производство судебно-медицинских экспертиз данной категории(3).
Однако, как показывает практика, заключение первоначальной комиссионной судебно-медицинской экспертизы нередко не дает ответов на поставленные вопросы в той мере всесторонности и объективности, в которой это необходимо для привлечения виновных лиц к ответственности. Нами был изучен ряд уголовных дел и материалов проверок по фактам смерти граждан в медицинских учреждениях г. Нефтеюганска ХМАО-Югра. По каждому из таких материалов и уголовных дел после проведения первичной судебно-медицинской экспертизы (исследования)
Стр.51
в региональном бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) возникала потребность в повторных судебно-медицинских экспертизах, которые затем проводились в Санкт-Петербургском ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», и только после этого принимались законные решения (об отказе в возбуждении уголовного дела, о направлении дела в суд с обвинительным заключением или о прекращении уголовного дела).
Естественно, возникает вопрос, чем обусловлено проведение повторной экспертизы, ведь принятие следователем такого решения не только сопряжено с необходимостью решения ряда организационных задач, но и влечет дополнительные расходы бюджетных средств, увеличение сроков следствия (проверки), в том числе нарушение разумных сроков судопроизводства, и в конечном счете нарушает конституционные права граждан.
Представляется, многие проблемы, связанные с необходимостью проведения повторных экспертиз, могли бы не возникнуть, если бы следователи более ответственно подходили к назначению первоначальной судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи. Прежде всего это касается определения круга вопросов, подлежащих разрешению в ходе экспертного исследования. Здесь можно выделить две группы типичных ошибок, которые может и должен выявлять прокурор, изучающий материалы уголовного дела. Первая группа ошибок связана с тем, что следователи ограничиваются минимальным количеством вопросов в самой общей их формулировке. Только после проведения первоначальной экспертизы следователь с учетом ее выводов составляет новый перечень вопросов и назначает повторную экспертизу, поручая ее проведение другому экспертному учреждению. При повторной экспертизе делаются уже более определенные и мотивированные выводы, которые могут быть положены в основу процессуальных решений.
Вторую группу образуют ошибки, связанные с тем, что перед экспертами ставятся все вопросы, подлежащие выяснению в ходе расследования, в том числе не требующие специальных знаний в области медицины, а касающиеся виновности конкретных медицинских работников и юридической оценки их действий, а также вопросы, подлежащие установлению только следственным путем (путем допроса свидетелей, осмотра документов и т. п.).
Нередко проблемы при производстве судебной экспертизы по делу о ятрогенном преступлении и необходимость назначения повторных экспертиз обусловлены ненадлежащей подготовкой тех материалов, которые должны быть предоставлены экспертам.
Для получения ответов на интересующие следствие вопросы эксперты должны получить в свое распоряжение должностные инструкции персонала, результаты служебного расследования, медицинскую документацию: медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного, протокол клинико-анатомической конференции, акты (протоколы) судебно-меди-цинского (патолого-анатомического) исследования трупов и т. д. В ходе нашего исследования каких-либо проблем, связанных с избыточностью или явной недостаточностью предоставляемых в распоряжение экспертов документов, не выявлялось, однако следует заметить, что качество ведения медицинской документации оставляет желать лучшего. Именно при проведении первоначальной экспертизы в ряде случаев были выявлены дефекты заполнения врачами медицинской документации. Здесь речь идет не только о случаях внесения дополнений и исправлений в медицинские документы после наступления последствий ятрогенного воздействия. В ряде случаев в медицинских документах полная информация об оказанной помощи вообще отсутствует.
Например, в истории болезни пациентки В., 2012 года рождения, скончавшейся от острой сердечной недостаточности в послеоперационный период, отсутствовали сведения о кратности и пути (внутривенно или внутримышечно) введения медицинских препаратов, а также о реакции на них.
Данные дефекты, как правило, могут быть выявлены только при своевременном осмотре изъятых документов следователем с участием специалиста в области как криминалистики,
Стр.52
так и судебной медицины, что позволяет затем планировать и проводить комплекс следственных действий, направленных на получение недостающей информации. Например, соответствующие вопросы обязательно должны выясняться в ходе допросов как медицинских работников, так и иных лиц (родственников пациента, его соседей по палате и пр.). Однако такой осмотр проводится чрезвычайно редко, что, по нашему мнению, должно рассматриваться как существенное упущение следователя, требующее незамедлительного реагирования со стороны надзирающего прокурора. Допросы же медицинских работников даже в этих случаях также проводятся без участия специалистов и часто носят характер «озвучивания» медицинской документации, без выяснения вопросов, которые по тем или иным причинам в медицинских документах не отражены, но имеют важное значение для установления обстоятельств произошедшего события.
В отдельных случаях медики в свое оправдание ссылаются на проблему этического плана: можно ли требовать от врача, занятого спасением жизни пациента, безупречного ведения медицинской документации? На наш взгляд, такая позиция должна рассматриваться, скорее, как версия защиты виновного лица. Даже если состояние пациента требует неотлучного нахождения возле него врача, это не исключает возможности внести необходимые сведения в историю болезни непосредственно после оказания медицинской помощи.
Таким образом, можно сделать вывод, что при своевременном обнаружении отклонения от стандартов ведения медицинской документации данный пробел может быть восполнен до проведения первоначальной экспертизы, что не только исключит потребность в проведении повторной экспертизы, но и не позволит виновным лицам скорректировать свои показания и уйти от ответственности.
По изученным уголовным делам и материалам достаточно часто возникал вопрос о предоставлении экспертам протоколов следственных действий (например, протоколов допросов врачей) и других материалов уголовного дела. Никоим образом не ратуя за то, что эксперту должны быть предоставлены абсолютно все материалы уголовного дела, не можем не обратить внимание на следующее обстоятельство. Практически всегда перед следователем стоит задача оценить показания врачей и среднего медицинского персонала (реже иных медицинских работников) с точки зрения соответствия их фактически установленным обстоятельствам, сведениям, имеющимся в медицинской документации, а для этого необходимы знания в области медицины. Следует отметить, что в большинстве случаев оценить данные показания возможно только в ходе проведения судебной экспертизы. Между тем следователи подобные вопросы в постановлении о назначении экспертизы не формулируют и пытаются получить на них ответы путем допроса членов экспертной комиссии после дачи ими заключения, что, на наш взгляд, представляется не вполне корректным, кроме того, эксперт может отказаться от дачи показаний со ссылкой на необходимость назначения дополнительной экспертизы.
Еще одна ошибка следствия, которая может повлечь назначение повторной экспертизы, связана с определением круга специалистов, привлекаемых к соответствующим экспертным исследованиям. В соответствии с п. 93 приказа Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» к производству экспертиз по делам о привлечении к ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения могут привлекаться эксперты — врачи соответствующих специальностей. Руководитель государственного судебно-экспертного учреждения (ГСЭУ) определяет исполнителя (исполнителей), которому поручает производство экспертизы, в том числе эксперта-орга-низатора при производстве комиссионной и комплексной экспертизы; порядок привлечения к проведению экспертизы экспертов иных экспертных, научных, образовательных и других учреждений,
Стр.53
указанных в постановлении или определении о назначении экспертизы; необходимость и порядок обращения к органу или лицу, назначившему экспертизу, с ходатайством о привлечении лиц, не являющихся сотрудниками данного ГСЭУ (п. 15 Приказа). Следовательно, конкретные лица, которым поручается производство экспертизы, определяются не только руководителем ГСЭУ, но и лицом, назначившим экспертизу, т. е. следователем.
Обобщение практики показало, что к проведению экспертиз не всегда привлекались врачи-клиницисты необходимых специальностей. В результате оставался без ответов ряд вопросов следователя. В частности, при наступлении смерти больного непосредственная причина смерти (например, сердечно-сосудистая недостаточность, фибрилляция желудочков сердца и др.) может быть установлена в ходе патолого-анатомического исследования трупа. При этом причина ухудшения состояния пациента, которое предшествовало нарушению сердечного ритма, особенно в условиях правильно проведенной операции, в рамках танатологического исследования установлена быть не может. Для этого к производству экспертизы во всех случаях, связанных с нарушением у пациента сердечного ритма, необходимо привлекать врача-кардиолога, а при проведении операций на органах грудной клетки и магистральных сосудах — врача-кардиохирур-га. В изученных нами заключениях экспертиз сведения о привлечении врачей данных специальностей отсутствуют. Естественно, в такой ситуации должна быть назначена повторная судебная экспертиза.
Медики, исследующие проблемы профилактики ятрогенных воздействий, обращают внимание на необходимость повышения уровня взаимодействия врачей-патологоанатомов с врачами-клиницис-тами. Роль патологоанатома в установлении факта и причин врачебной ошибки может быть реализована как социально-эффективная только через взаимодействие с клиницистами. Объективные факторы расхождения диагнозов в лечебной и патолого-анатомической практике содержат клинические компоненты как ведущие. В то же время в субъективных факторах преобладают социальные и социально-пси-хологические компоненты. Неучет социальных факторов в процессе установления фактов и причин врачебных ошибок не позволяет проводить их профилактику(1). Без сомнения, следователь имеет возможность в рамках непроцессуального взаимодействия со специалистами получить консультацию о том, представители каких медицинских специальностей должны привлекаться к экспертным исследованиям в каждом конкретном случае. Прокурор, в свою очередь, при оценке заключения судебных экспертиз должен особое внимание уделять вопросам, связанным не только с постановкой вопросов экспертам, но и с определением лиц, которые должны данную экспертизу проводить.
Таким образом, приходится признать, что во многих случаях назначение повторной экспертизы предопределено ошибками, допускаемыми при подготовке и назначении первоначальной экспертизы, которые могут быть выявлены прокурором при надлежащем систематическом и своевременном осуществлении прокурорского надзора.
В отдельных случаях повторное назначение судебной экспертизы связано с ошибками самих экспертов. В частности, существенный вред интересам установления истинных причин и обстоятельств произошедшего события наносит изложение в заключениях экспертов сведений о недостатках лечения, которые не состояли и не могли состоять в причинной связи с ухудшением состояния и последующей смертью пациента, без их анализа в контексте отсутствия взаимосвязи с причиной смерти.
Например, в заключении экспертов по уголовному делу по факту смерти К., 2012 года рождения, умершей от врожденной патологии сердца через небольшой промежуток времени после
Стр.54
госпитализации, указано, что в лечебном учреждении не проведено УЗИ (отсутствуют данные об этом в медицинской документации) тазобедренных суставов, рекомендованное ортопедом; отмечено наличие неразборчивых записей врача-педиатра, осуществлявшего прием пациентки при плановых визитах в поликлинику в первые месяцы жизни. В причинной связи со смертью ребенка данные дефекты оказания медицинской помощи не находились, однако их упоминание в заключении создавало предпосылки для выдвижения необоснованных версий защиты, существенно затрудняло оценку действий персонала лечебного учреждения и установление лица, виновного в смерти младенца.
Судебные экспертизы по делам о преступлениях рассматриваемой группы могут проводить как штатные эксперты государственных экспертных учреждений, так и медицинские работники, в штате указанных учреждений не состоящие. На практике имеют место случаи проведения экспертизы лицами, не обладающими достаточными знаниями и квалификацией. Например, эксперты отделов сложных экспертиз экспертных учреждений системы здравоохранения, как это ни парадоксально, не всегда могут определить по косвенным признакам, отраженным в амбулаторных картах и иных медицинских документах, возможные неявные патологии, не требующие лечения в повседневной жизни пациента и не фиксируемые врачами в ходе плановых осмотров, но резко усугубляющие состояние больного в условиях напряжения сил организма, т. е. при применении наркоза, в случаях хирургического вмешательства, при травмах и т. п.
Также в заключениях экспертов присутствуют противоречивые выводы, несоответствие исследовательской части заключения выводам, на что должен обращать внимание не только следователь, но и прокурор, осуществляющий надзор. Данное обстоятельство требует учета при оценке той информации, которая исследуется и отражается как в описательной, так и в исследовательской части экспертного заключения.
Подводя итог, отметим, что заключения первоначальных судебных экспертиз при их надлежащей подготовке дают достаточную информацию для принятия процессуального решения, однако сложность предмета доказывания по делам о ятрогенных преступлениях, поэтапный характер познавательной деятельности следователя, недостаточный опыт следственных работников, а подчас и недостаточная квалификация судебно-медицинских экспертов не позволяют полностью исключить из практики случаи назначения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы по уголовным делам о ятрогенных преступлениях. При этом в ряде случаев назначение повторных судебно-меди-цинских экспертиз носит для следователя «страховочный» характер и обусловлено желанием удостовериться в правильности выводов первичной экспертизы.
Библиографический список
1. Багмет А. М. Особенности расследования профессиональных преступлений медицинских работников / А. М. Багмет, Л. И. Черкасова // Эксперт-криминалист. — 2014. — № 1. — С. 3—5.
2. Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей / Ф. Ю. Бердичевский. — Москва : Юрид. лит., 1970. — 128 с.
3. Бибиков В. Ю. Некоторые вопросы профилактики преступных ятрогений // Проблемы российского законодательства и международного права : сб. ст. Междунар. науч.-практ. конф. (10 апреля 2015 г., г. Уфа) / отв. ред. А. А. Су-киасян. — Уфа : Аэтерна, 2015. — С. 17—18.
4. Венев Д. А. Судебно-медицинская экспертиза причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей / Д. А. Венев // Медицинское право. — 2015. — № 4. — С. 17—19.
5. Казанцев С. Я. Использование судебных экспертиз при расследовании преступлений, связанных с причинением тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи / С. Я. Казанцев, Р. Г. Амиров // Закон и право. — 2015. —№ 1. — С. 130—132.
6. Сергеев Ю. Д. Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи / Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев // Медицинское право. — 2014. — № 6. — С. 3—8.
Стр.55