К ВОПРОСУ О КВАЛИФИКАЦИИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ст. 238 УГОЛОВНОГО КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

часто можно встретить мнение о том, что медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь, не является субъектом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ В подтверждение этой точки зрения ссылаются на положение Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» о том, что исисполнителем услуги признаются организация или индивидуальный предприниматель*, утверждая в связи с этим, что «медицинский работник, который состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией и не выступает в деловом обороте от своего имени, поскольку не имеет лицензии на осуществление медицинской деятельности и не заключает договора возмездного оказания услуг с пациентом, не может быть привлечен к ответственности по статье 238 УК РФ»**. Это в корне ошибочное представление о субъекте уголовной ответственности, в первую очередь потому, что недопустимо автоматически переносить нормы гражданского права на сферы общественных отношений, регулируемые уголовным правом, если только бланкетная уголовно-правовая норма прямо не указывает в диспозиции на соответствующий нормативный акт, нарушение которого образует состав преступления (как, например, в ст. 264 УК РФ, в которой законодатель отсылает к конкретному правовому акту другой отрасли права — к Правилам дорожного движения). Диспозиция ст. 238 УК РФ такой прямой отсылки не содержит. Пленум Верховного Суда Российской Федерации в постановлении от 25 июня 2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» разъясняет, что состав этого уголовно наказуемого деяния образует оказание услуг, по своему качеству не отвечающих требованиям не только Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», но и других нормативных правовых актов Российской Федерации, и перечень таких актов является открытым***. Безусловно, не исключается наличие гражданско-правовых отношений между медицинским работником, причинившим вред жизни или здоровью пациента, и потерпевшим (если медик, скажем, зарегистрирован как индивидуальный предприниматель и оказывает платные медицинские услуги), но если вред причинен виновно, ситуация не должна разрешаться только в гражданско-правовой плоскости, так как любое преступление должно неотвратимо повлечь ответную реакцию государства в виде наступления уголовной ответственности, одним из обязательных признаков которой является ее личный характер. И коль скоро российским уголовным законом не установлена уголовная ответственность юридических лиц, и есть физическое лицо, виновно причинившее вред при оказании услуги, создающей реальную угрозу жизни и здоровью ее получателя, т. е. нарушившее уголовно-правовой запрет, установленный ст. 238 УК РФ, недопустимо оставлять без надлежащего реагирования государства это общественно опасное деяние.

Основной же предмет спора относительно применения ст. 238 УК РФ к ятрогенным преступлениям состоит в возможности отнесения медицинской помощи к услугам. Многие юристы полагают, что оказание медицинской помощи услугой не является, и апеллируют при этом к Гражданскому кодексу Российской Федерации, Закону Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» и даже к разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации по гражданским делам [1; 2; 3]. Верховный Суд в Постановлении Пленума о судебной практике по делам о защите прав потребителей предложил судам понимать под услугой «действие, совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо

Стр.56

отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора»*. Осуществив мониторинг правоприменения по ст. 238 УК PФ/ В. Ф. Щепельков, С. М. Оленников и Я. П. Скоробогатько пришли к выводу, что суды воспринимают отсутствие договора об оказании услуг и возмездного характера отношений как основание для вынесения оправдательных приговоров [4].

Действительно, в мае 2019 года Волжский районный суд г. Саратова вынес оправдательный приговор в отношении врача М. Он обвинялся в том, что в ходе операции по эндопротезированию правого тазобедренного сустава нарушил технику и методику проведения операции и допустил винтообразный перелом бедренной кости пациентки, причинив ей тяжкий вред здоровью. Эти действия врача были квалифицированы следствием по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека. Однако поскольку пациентка была направлена в ФГБУ «НИИТОН» на основании решения Комиссии департамента здравоохранения Воронежской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, суд оправдал М. со ссылкой на Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»**. Из положения ст. 19 Закона, устанавливающей право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, судом был сделан вывод о том, что «в законе не разделяются понятия бесплатная медицинская помощь и медицинские услуги, которые оказываются на платной основе. Медицинская деятельность обвиняемого не обладала коммерческой составляющей, в связи с чем нельзя говорить и о возникновении гражданско-правовых отношений, позволяющих квалифицировать действия по ст. 238 УК РФ»***.

Но допустимо ли ставить уголовную ответственность в зависимость от наличия или отсутствия гражданско-правовых отношений? Учитывая, что единственным основанием уголовной ответственности служит наличие в действиях лица состава преступления, следует определить, занимают ли гражданско-правовые отношения какое-либо место в составе деяния, предусмотренного ст. 238 УК РФ. Применительно к случаям, когда субъектом выступает медицинский работник, предметом данного преступления является услуга, а деяние заключается в оказании медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности. Да, бланкетная диспозиция этой уголовно-правовой нормы предполагает обращение к нормативным актам, регламентирующим соответствие услуг требованиям безопасности для жизни и здоровья человека, коль скоро основным непосредственным объектом рассматриваемого состава названо здоровье населения. Однако юристы, оспаривающие возможность квалификации деяний медицинских работников по ст. 238 УК РФ, не желают замечать тот факт, что дефиниция медицинской услуги как специфического вида деятельности дается в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: медицинская помощь, согласно п. 3 ст. 2 Закона, включает в себя предоставление медицинских услуг, а в п. 4 раскрывается понятие медицинской услуги как медицинского вмешательства либо комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение

Стр.57

заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Из смысла закона вытекает, что медицинская услуга является частью медицинской деятельности и в ходе ее осуществления возникают правоотношения, которые далеко не всегда носят характер договорных, — к примеру, экстренная медицинская помощь, оказываемая человеку без сознания, который не может довести до чьего-либо сведения свое волеизъявление и выступать стороной договора. Или даже, как это бывает в случаях отказа родителей или опекунов несовершеннолетнего пациента от медицинского вмешательства, например по религиозным соображениям, врачи вынуждены получать судебное разрешение на вмешательство вопреки волеизъявлению представителей пациента.

Более того, одинаковые медицинские услуги могут оказываться как на основе возмездного договора, так и бесплатно, без заключения какого-либо соглашения. Так, участковая медицинская сестра осуждена по п. «б» ч. 2 ст. 238 УК PФ за то, что при проведении в небезопасных условиях физиотерапевтической процедуры, а именно — парафиновой терапии малолетней девочке, горячий парафин по ее вине попал потерпевшей на незащищенные поверхности кожи, вызвав ожоги 1 — 2 степени*. В приговоре не указано, на возмездной основе или бесплатно выполнялась эта процедура, но представляется, что это и не имеет значения для уголовно-правовой оценки деяния медсестры. Наличие или отсутствие гражданско-правового договора об оказании медицинских услуг никак не повлияло бы на квалификацию содеянного. Пленум Верховного Суда Российской Федерации в постановлении от 25 июня 2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», в п. 4, допускает, что потерпевшим по такому уголовному делу может быть признано физическое лицо независимо от того, состояло ли оно в договорных отношениях с лицом или организацией, осуществлявшими оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья человека.

Таким образом, следует признать, что медицинское вмешательство является специфическим видом услуги; те, кто полагает, «что для медицинской помощи регламентов, устанавливающих критерии безопасности, к сожалению, нет»**, ошибаются, забывая про Федеральные законы от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», санитарно-эпидемиологические правила и нормативы, многочисленные приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации. Но если есть медицинская услуга, оказанная физическим лицом с признаками специального субъекта — медицинского работника, и в результате несоответствия качества этой услуги требованиям федеральных законов и ведомственных нормативных актов об обеспечении безопасности ее для жизни и здоровья человека пациенту причинен физический вред, — значит, нет препятствий для применения ст. 238 УК РФ.

В аспекте рекомендации, содержащейся в п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 июня 2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», при квалификации причинения вреда при ненадлежащем оказании медицинской помощи необходимо также разрешать проблему конкуренции общей и специальной уголовно-правовых норм. Так, причинение вреда при оказании услуг по ст. 238 УК РФ квалифицироваться не должно, если уголовная ответственность за нарушение специальных требований или правил установлена в других статьях Особенной части Уголовного кодекса Российской Федерации, разъясняет Пленум Верховного Суда Российской Федерации. Однако в Уголовном кодексе нет нормы, которая содержала бы запрет на причинение физического вреда именно при оказании медицинской помощи (ст. 124 УК РФ

Стр.58

устанавливает ответственность не за ненадлежащее оказание помощи, а наоборот, за воздержание от необходимого действия, поэтому в случаях оказания медицинской услуги, представляющей реальную опасность для жизни и здоровья человека, эта статья участвовать в квалификации не может). Части 2 статей 109 и 118 УК PФ отнести к таким нормам нельзя, так как закрепленный в них запрет ненадлежащего отношения к профессиональным обязанностям слишком широк для того, чтобы считать это специальным правилом. Поэтому ст. 238 УК РФ выступает в таких случаях специальной нормой по отношению к статьям о преступлениях против личности и проблема конкуренции норм должна разрешаться в ее пользу.

Разграничение неосторожного преступления против личности и оказания услуги, не отвечающей требованиям безопасности, должно проводиться по субъективной стороне деяния. Преступления, предусмотренные ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, — неосторожные. Преступление, предусмотренное ст. 238 УК РФ, характеризуется двумя формами вины, что подчеркивает и Пленум Верховного Суда Российской Федерации в Постановлении от 25 июня 2019 г. № 18 (п. 6). Медицинская деятельность в принципе сопряжена с риском причинения вреда жизни и здоровью пациента, даже если медицинский работник ориентирован на достижение общественно полезных целей и добросовестно выполняет свой долг; неполнота знаний об особенностях человеческого организма и о течении заболеваний, в некоторых случаях их непредсказуемость, несовершенство врачебной техники, недостаток опыта могут стать причиной дефекта медицинской помощи. Следовательно, вред жизни и здоровью, причиненный при оказании медицинской помощи, следует квалифицировать по статьям о неосторожных преступлениях против личности тогда, когда медицинский работник оказывает медицинскую помощь, в связи с ненадлежащим отношением к профессиональным обязанностям недооценивая риски вмешательства. Скажем, проводит хирургическую операцию без необходимого обследования пациента, страдающего нарушением свертываемости крови, и тот погибает от кровотечения. Или же в ходе медицинского вмешательства в силу ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей неправильно выполняет какие-то манипуляции, например, врач-анестезиолог при введении пациенту интубационной трубки для эндотрахеального наркоза повреждает мембранозную часть трахеи в нижней трети.

Теперь представим другую ситуацию. Работник лечебного учреждения или частнопрактикующий врач отдает себе отчет в том, что выполняемое им медицинское вмешательство осуществляется с нарушением нормативных актов, и это представляет реальную угрозу для жизни и здоровья человека. Например, вопреки СанПиНу и сознавая это, врач выполняет в операционной медицинскую манипуляцию не в стерильной одежде, за счет чего вносит в рану инфекцию, влекущую сепсис и смерть пациента. Опытные врачи образно говорят, что правила асептики написаны кровью. И если все же врач выполняет такое вмешательство, легкомысленно надеясь на то, что вред не наступит, — значит, он совершает посягательство на здоровье населения.

Список источников